[첨부1]

벤처기업 육성자금 융자신청서

신 청 일 자		접 수 번 호	2022 -
업 체 명		대 표 자
설 립 일 자		상 시 종 업 원 수
업 종		사 업 자 등 록 번 호
소 재 지		연 락 처	핸드폰 : Email :
주 생 산 품		신 청 금 액 (단위:억원)	시설 : 운전 :
대출희망은행
벤 처 기 업 해 당 내 용
위와 같이 경상북도 벤처기업육성자금을 신청합니다. 2022년 월 일 신청인(대표) : (인) 경상북도지사․경상북도경제진흥원장 귀하

[첨부2]

신용보증 사전심사 신청서
기 업 체 명			대 표 자
법인등록번호			주민등록번호
사업자등록번호			설립(개업)일
본 사 주 소	경상북도 ☎
사업장 주소	☎
사업계획내용 (사업화대상 기술 및 제품)					대출취급기 관			( )은행 ( )지점
사 업 화 자 금 조 달 계 획	용 도	총 소 요 자 금		신 청 내 역
				신청금액		자금용도			자금소요시기
	운 전 시 설
	계
상기와 같이 신용보증 사전심사를 신청합니다. 2022년 월 일 신청인 (인) 기술보증기금 귀중

[첨부3]

벤처기업의『기술성 및 사업성 평가』관련 확약서

본인은 경상북도․경상북도경제진흥원과 기술보증기금(기술평가센터)이 실시하는 벤처기업의 『기술성 및 사업성 평가』에 본인의 희망에 따라 의뢰하면서 다음의 각 호 사항에 전적으로 동의를 하며, 사업성 평가결과 사업 성공도의 기준미달, 경상북도의 예산사정, 정책변경 등 기타의 사유로 경상북도․경상북도경제진흥원이나 기술보증기금 등 관련기관의 자금 및 제반사항에 관하여 지원을 받지 못하더라도 민사상 쟁송 등 일체의 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.

1.『기술성 및 사업성 평가』관련 비용은 평가를 희망하는 본인이 부담한다.

2. 사업성 평가와 관련하여 기술보증기금이나 경상북도․경상북도경제진흥원 관계자가 필요서류 징구 또는 현장방문 등 협조를 요청할 시 제반사항에 대하여 적극 협조한다.

2022년     월     일

《평가의뢰인》

성        명 :                 (인)(            대표)

주        소 :

생 년  월 일 :

기 업 체 명 :

[첨부4]

						접수일	20 년 월 일
							팀 원	팀장
	기 술 사 업 계 획 서(보증용)
	※ 경상북도 벤처기업 육성자금용

◈ 기술평가 신청기술(제품)
	기술사업(제품)명
◈ 평가종류
	평 가 종 류		신 청 내 용
	□ 자금지원용평가		□ 운전 : ( ) 백만원 □ 시설 : ( ) 백만원

상기와 같이 기술평가(보증)를 신청합니다.

20   년     월    일

기 업 체 명 :

대 표 자 :                    (인)

기술보증기금  (      )지점(소)장   귀하

작성자성명		직위		연락처	HP)	TEL)	e-mail)
< 안내 말씀 > ◈ 윤리경영 실천을 위한 협조 확약 ‣ 우리 기금은 보증 또는 기술평가와 관련하여 어떠한 경우에도 일체의 사례를 받지 않습니다. ‣ 제3자(컨설팅회사, 알선업자, 브로커 등)가 부당하게 개입하여 서류작성, 보증알선 등 업무추진을 위해 기금에 사례를 해야 한다는 명목으로 금품을 요구하는 경우 즉시 우리 기금에 신고 바랍니다. ‣ 만일 제3자에 대해 로비나 사례 명목의 금품을 제공하고 보증을 받은 사실이 발견될 경우 보증지원철회 등의 불이익을 받을 수 있으니 각별히 유념하시기 바랍니다. ◈ 허위자료 제출시 제재사항 ‣ 보증 신청시 허위의 자료를 제출할 경우에는 우리 기금 내규에 따라 향후 기술보증을 받을 수 없을 뿐만 아니라,「신용관리정보대상자」로 등록되어 타 기관과의 금융거래에서 불이익을 초래하며 민∙형사상의 모든 책임을 질 수도 있습니다.

□ 기업체 개요

기업체명

대표자

E-mail

Homepage

사업장

주   소

전화번호

(팩스번호)

사업자등록번호

소유 여부

본사)

(          )

-   -

□ 자가, □ 임차

사업장)

(          )

-   -

□ 자가, □ 임차

주 요 제 품

(상품, 용역)

용도 및 특성

상시근로자

전년도 평균 :    명, 최근   월말 :    명

가동상황

월 평균      일

생산방식

자사제조    %  /  외주가공      %

주거래은행

연혁

연 월

내  용

주요시설

종 류

수 량

년    월

년    월

년    월

년    월

관계기업

회사명 :                ,  대표자 :             ,  관계내용 :

보증료

환급계좌

※ 법인기업: 법인명의 계좌, 개인기업 등 : 대표자명의 사업용 계좌

은행명)                  계좌번호)                             예금주)

사이버영업점 가입사항

가입여부	□ 여, □ 부

세무･회계사무소명

전화번호

□ 대표자 등(1.대표자(  ),2.공동대표자(  ),3.실제경영자 등(  )) 및 경영진 현황

성 명					생년월일						자택전화
현 주소지											휴대전화
동 업 계 종사기간		년 개월			경영형태			창업( ) 2세승계( ) 인수( ) 전문경영인( )
최종학력		년도 월 학교(대학원) 학과 (졸업, 수료, 중퇴)
주요경력		기 간				근 무 처					근무처업종		담당업무		최종직위
		년 월 - 현 재
		년 월 - 년 월
		년 월 - 년 월
거주주택/ 기타부동산									소유자(관계)		( )
경영진										주주( 년 월 일 현재)
직위	성명		실제경영자 또는 대표자와의 관계	최종학력			담당업무 및 주요경력			주주명		실제경영자 또는 대표자와의 관계		소유 주식금액
										합계(주주 수 : 명)

※ 공동 대표자, 실제 경영자 등이 추가로 있는 경우에는 위 표를 복사하여 추가로 작성

□ 매출현황 및 영업현황                                                      (단위:백만원)

구 분		전전년도 (실적)	전년도 (실적)			금년도 (예상)
계(수출실적)		( 천불)	( 천불)			( 천불)
최근 매출실적( 월말 현재)			최근 수주금액( 월말 현재)
부실채권보유액( 월말 현재)			매출처	상호	사업자번호		연간거래액
					- -
매출조건	현금 % / 외상 %
					- -
	결제기간 ( 일 - 일)
					- -
매입조건	현금 % / 외상 %
					- -
	결제기간 ( 일 - 일)
				계			약 개 업체
자금사용계획 (자금용도)

□ 기술사업 내용

기술사업(제품)명						개발 방법		□ 단독, □ 공동
권리구분	□ 특허권 □ 실용신안권 □ 디자인 □ 프로그램저작권 □ 기타 ( )
사업화단계	□ 양산(시장판매․사업화포함)단계 □ 양산(시장판매․사업화포함)준비단계 □ 제품화(상품화․제작포함)완료단계 □ 시제품(연구․개발․기획)단계
기술사업(제품) 내용	※ 제품의 특성 및 핵심기술, 기술개발내용 및 과정 등을 간략히 기재
기술개발 환경	□ 공인된 기업부설연구소 □ 연구개발전담부서 보유 □ 기술인력만 확보 □ 연구설비 및 기술인력 없음
기술인력 현황	직위	성 명		생년월일	최종학력(전공)		주요 경력(동업종 경력)
지식재산권 각종인증등	특허				실용신안
	□ 등록 ( )건 □ 출원 ( )건				□ 등록 ( )건 □ 출원 ( )건
	□ 디자인등록 ( )건 □ 프로그램등록 ( )건 □ 상표권등록 ( )건 □ KS 인증 ( )건 □ ISO 인증 ( )건 □ 면허 및 인허가 ( )건 □ 기타( ) ( )건
도입 또는 개발희망기술			개 발 방 법		□ 직접개발 □ 용역의뢰 □ 기술이전(매수) □ 기업인수합병 □ 기타 ( )

[첨부5]

기업정보의 제공·활용 및 이용 동의서

□ 자금지원 관련 정보 수집·이용 및 제공

▪ 본인은 「중소기업 정책자금(운전자금 등) 융자신청서」 및 제반서류(사업계획서, 기타 정책자금 융자에 필요한 서류 일체), 자금지원후 매출액, 고용현황 등 실적서(제출기업에 한함)에 기재된 기업정보(업체명, 대표자명, 정책자금 신청내용, 사업자번호, 주소, 지원자금 등)를 경상북도 자금지원 통합관리 시스템에 등재하고 이를 경상북도가 업무를 위탁한 경상북도 경제진흥원, 시·군 및 은행에 제공하여 융자금관리업무(심사, 대출, 사후관리 등) 및 정책자료로 활용하는 것에 대해 동의합니다.

▪ 중소벤처기업부, 감사원, 도의회 등 공공기관이 당사의 정보(업체명, 대표자명, 지원결정일, 지원사업명, 지원금액 등)를 요청할 경우 자료를 제출하는 것에 동의합니다.

▪ 공공기관의 정보공개에 관한 법률 및 동법시행령, 시행규칙에 따라 당사의 정보(업체명, 대표자명, 지원결정일, 지원사업명, 지원금액 등)를 공개하는 것에 동의합니다.

▪ 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운행하는 중소기업 지원사업 통합관리시스템에서 사업참여(신청 및 지원) 기업정보의 수집․조회․활용에 대해 동의합니다.

□ 수집․조회 및 활용 정보 : 지원이력정보(사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보), 과세정보 및 행정정보(중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등), 인증정보(기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등)

□ 수집․조회 및 활용기관 : 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의효력기간 : 기업정보는 신청 및 지원기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 10년간 수집

※ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에 대한 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

▪ 융자 제한여부를 심사하기 위하여 정부기관 및 지자체 지원금액(금융분야) 정보를 제공받는 것에 동의합니다.

▪ 본 자금의 취급은행이 대출 취급건에 대한 자사의 신용등급, 채권확보현황 등 정책자금 관리에 필요한 정보를 경상북도(경제진흥원)에 제공하는 것에 동의합니다.

▪ 정책자금을 융자받기 위해 제출하는 제반서류(신청서, 사업계획서, 기타 융자지원에 필요한 서류 일체) 제출 시 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 융자를 신청한 경우에는 자금지원 결정취소, 조기상환, 신규 참여제한 등의 제재 또는 법적조치가 취해질 수 있다는 것에 동의합니다.

□ (필수) 상단에 안내된 정보수집·이용 및 제공 등에 대해 (동의함 □  동의하지 않음 □)

□ (선택) 경상북도 및 경상북도경제진흥원의 지원사업 등에 대해 안내(문자, 이메일 등)  받는 것에 (동의함 □  동의하지 않음 □)

20  년   월   일

기   업   명 :

신청인(대표자) :                    (인)

* 본인은 기업신용정보 수집·이용 및 제공에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서의 내용을    충분히 이해하고 동의하였습니다.

경상북도지사(경상북도경제진흥원장) 귀하

[첨부6]

「벤처기업 육성자금」 변경신고서

1. 융자승인업체 현황

업 체 명		대 표 자
소재지 / 전화	/
사업자등록번호		법인등록번호
융자추천일자		융자추천금액

2. 변경사항

구 분	□ 대표자 성명의 변경 □ 업체명의 변경 □ 소재지의 변경 □ 주생산업종의 변경 ※ 해당사항 박스 안 √ 체크
상 세	변 경 전	변 경 후
대표자 성 명
업체명
소재지
주생산 업 종
변경사유

※ 첨부 : 사업자등록증 사본, 법인등기부등본(법인일 경우), 기타 변경 신고에 필요하다고 인정되는 서류

경상북도중소기업육성기금 설치 및 운용조례 제21조제1항의 규정에 따라 위와 같이 「벤처기업 육성자금」의 변경 사실을 신고합니다.

20   년    월    일

신청인 :                             □

경상북도지사(경상북도경제진흥원장), 대출취급은행장 귀하

[첨부7]

「벤처기업 육성자금」 변경승인 신청서

1. 융자승인업체 현황

업 체 명		대 표 자
소재지 / 전화	/
사업자등록번호		법인등록번호
융자추천일자		융자추천금액

2. 변경사항

구 분	□ 지원시설(시설명, 제작업체, 규격, 수량 등)의 변경 □ 융자취급은행의 변경 ※ 해당사항 박스 안 √ 체크
상 세	변 경 전					변 경 후
지원시설	시설 명/규격		수량	금액(백만)	계약사	시설 명/규격		수량	금액(백만)	계약사
	기타					기타
융자취급 (희망)은행	00 은행 00 지점					00 은행 00 지점
	위 자금의 대출건에 대해 은행 이관이 가능함을 확인합니다. - 주소 : - 전화번호 : ( ) - - 지점 담당자 (인)					위 자금의 변경승인 시 당행 내규 등에 위배되지 않는 범위 내에서 대출이 가능함을 확인합니다. - 주소 : - 전화번호 : ( ) - - 지점 담당자 (인)
변경사유

※ 첨부 : 지원시설 변경에 관한 증빙서류, 기타 변경승인에 필요하다고 인정되는 서류

※ 대출실행 전에 은행을 변경하고자 할 경우에는 변경 전 은행의 확인이 필요 없습니다.

경상북도중소기업육성기금 설치 및 운용조례 제21조제3항의 규정에 따라 위와 같이 「벤처기업 육성자금」의 변경 승인을 신청합니다.

20   년    월    일

신청인 :                             □

경상북도지사(경상북도경제진흥원장) 귀하

[첨부8]

「벤처기업 육성자금」 완료보고서

1. 업체현황

업 체 명				대 표 자
공장소재지				전 화 번 호			( ) ～
주 생 산 품
근로자 수	투자 전		투자 후			향후

2. 사업내역

가. 자  금

대출취급은행		은행 지점 ☏( ) -
추천 금액	시 설	백만원	대출액	시 설	백만원
	운 전	백만원		운 전	백만원
	계	백만원		계	백만원
승인(추천)일자			대출일자(최초)

나. 시  설

설치시설명	규 격	수량	계약금액 (백만원)	제작업체	추 진 기 간
					계약일	최종설치일

3. 시설/운전자금 이용에 따른 기대효과(유․무형 효과를 계량화하여 기재)

가. 고용창출 또는 인원절감 효과

나. 생산성 효과

다. 매출액 증가 효과

라. 기   타

첨부서류(시설자금 이용의 경우)

1. 자금 지원시설 완료사진(앞면, 옆면, 뒷면, 모델명 및 제조일 포함) 각 1부

2. 공장등록증명원(건축비 지원업체)

3. 등기부등본(부지매입비 지원업체)

4. 전자세금계산서영수증(기계판매사 또는 시공사 발행)-전자발행의무예외기업은 사본

※ 반드시 취급은행의 확인(대출금액 및 대출일자 기록 및 날인)이 있어야 함
공급 가액의 총 합계가 “지원결정 통보서”의 소요금액이상 되도록 계산서 첨부

경상북도중소기업육성기금 설치 및 운용 조례 시행규칙 제19조제1항에 따라 위와 같이 「경상북도 벤처기업 육성자금」완료보고서를 제출합니다.

20  년    월    일

사업자 :                       ( 인 )

경상북도지사(경상북도경제진흥원장) 귀하

첨부문서 샘플입니다.

* 모델명과 제조일자 보이는 면 촬영

* 수입기계의 품목이 나오지 않을 경우 첨부된 내역도 포함 하세요